Antibióticos en pacientes críticos.

Resumen

El tratamiento antibiótico empírico adecuado ha sido un desafío desde siempre en Cuidados
Intensivos.
Se define como el empleo de al menos un antibiótico con actividad in Vitro contra todos los
microorganismos aislados en el paciente.
Los últimos años numerosos estudios han demostrado la importancia en el pronóstico de un
tratamiento antibiótico inicial adecuado en infecciones graves.
Hemos analizado también la eficacia y la eficiencia de los cuidados intensivos y la eficacia es
inobjetable, pero la eficiencia no es óptima.
El Grupo Argentino para el Estudio, Difusión e Investigación de la Sepsis (GAEDIS), demostró poca
adhesión a las guías de las campañas sobreviviendo a la sepsis en un estudio sobre 14 Unidades de
Cuidados Intensivos Polivalentes del País.
El tratamiento antibiótico inicial no es sólo un determinante fundamental de la mortalidad, sino que
también condiciona la aparición de patógenos resistentes y además incluso de que la probabilidad
de progresión de la sepsis secundaria a bacteriemia por bacilos gramnegativos hacia el shock séptico
que se ve reducida hasta en un 50% en los pacientes que reciben un tratamiento inicial adecuado.
Hay que definir con mayor precisión los factores que condicionan la influencia en la supervivencia. La
definición de tratamiento empírico adecuado añade la necesidad de su precocidad y requerir no
sólo susceptibilidad in Vitro, sino también in vivo. Factores como la dosis, la penetración de los
antibióticos en los tejidos, peculiaridades farmacocinéticas, fármaco dinámicas de los pacientes
críticos, y otras (4,7,8). Otros factores asociados al paciente como la minimización de los efectos
tóxicos, cobran especial importancia, al encontrarse en ocasiones en situación crítica. (Hernández y
Rello).
La mayor parte de los estudios se han realizado en pacientes con neumonías asociadas a la ventilación
mecánica. En el paciente séptico los esfuerzos se han centrado en el manejo de pacientes
neutropénicos. En el año 2001 se publicaron las guías de actuación europeas en pacientes sépticos.
en la que sorprendentemente se encontraba mayor evidencia científica en decisiones terapéuticas de
menor relevancia, que en la antibioticoterapia.
Se ha producido un cambio en el patrón microbiológico en pacientes sépticos en la década del 80, con
reducción de bacilos Gram negativos y aumento de cocos Gram positivos.
Los focos de sepsis fueron variando. En los 80 los focos más frecuentes eran del intraabdominal y del
tracto urinario, desde 1990 el pulmón llevó un 27 al 36%. (10,12) y el torrente sanguíneo con
infecciones primarias en un 20% de los casos.
En sepsis grave, un tratamiento empírico mejoró la mortalidad en los casos de bacteriemia por
gramnegativos y candidemías. En paciente con shock séptico los bacilos gramnegativos son
los agentes patógenos causantes de un mayor número de muertes. 
En una serie pacientes con shock séptico 35% de ellos secundarios a cocos grampositivos se observó
un descenso de mortalidad de hasta 39% al aplicar inicialmente el tratamiento adecuado.

La mortalidad en sepsis se halla alrededor del 10 al 30%, la de sepsis grave en un 20 al 50% y la de
shock séptico en 45 al 60% en estudios epidemiológicos de la década noventa. Van der Berghe y
col publicaron que pacientes críticos con glucemias controladas ente 80 y 110 mg>/dl mostraban una
reducción de la mortalidad del 20 al 10%. Obteniendo mayor beneficio en pacientes con síndrome de
disfunción orgánica múltiple de origen séptico y bacteriémicos hasta un 46 % de reducción de la
mortalidad.
En el estudio GAEDIS las etiologías más frecuentes en 14 Unidades de cuidados intensivos de
argentinas fueron las respiratorias e intradbominales.
Los componentes fundamentales del manejo de los pacientes sépticos apuntan a actitudes
diagnosticas precoces, el no retraso del inicio antibiótico y no esperar los resultados microbiológicos.
Un 24 a 35 % de pacientes son tratados de forma inadecuada inicialmente con neumonía asociadas a
la ventilación mecánica (NAVM) (3) y (2).
Una mortalidad del 20 al 50% presentan los pacientes con NAVM tratados adecuadamente, la
optimización del tratamiento antibiótico inicial supera con creces el de cualquier otra medida
estudiada hasta la actualidad.